Rais Lyndon B. Johnson atia saini Muswada wa Medicare. Rais Harry S. Truman ameketi karibu naye. Maktaba ya LBJ

Ni wakati huo wa mwaka tena. Kampuni za bima ambazo zinashiriki katika mabadilishano ya kiafya ya Sheria ya Huduma ya bei nafuu zinaashiria hilo bei zitapanda kwa kasi hii kuanguka.

Na ikiwa gharama za bima hazitoshi shida, watafiti wanaangazia upungufu katika ubora wa huduma ya afya, kama vile vipimo na taratibu zisizo za lazima ambayo husababisha madhara kwa mgonjwa, makosa ya kiafya yanayotokana na utunzaji ambao haujachanganywa au kugawanyika na tofauti katika usambazaji wa huduma.

Wakati wakosoaji wanasisitiza mapungufu ya ACA, gharama na maswala ya ubora kwa muda mrefu yameusumbua mfumo wa huduma ya afya ya Merika. Kama utafiti wangu unavyoonyesha, tuna shida hizi kwa sababu kampuni za bima ziko katikati ya mfumo, ambapo zote zinagharimia na kusimamia huduma ya matibabu.

Ikiwa mfumo huu ni mbovu sana, ni vipi tulikwama nao hapo mwanzo?

Jibu: madaktari waliopangwa.

Kama ninavyoelezea katika kitabu changu, "Kuhakikisha Afya ya Amerika: Uumbaji wa Umma wa Mfumo wa Huduma ya Afya ya Shirika, ”Kutoka miaka ya 1930 hadi 1960, Chama cha Madaktari cha Amerika, shirika la kitaalam la kwanza kwa waganga, lilichukua jukumu kuu katika kutekeleza mfano wa kampuni ya bima.

Ni nini kilikuwepo kabla ya kampuni za bima ya afya?

Kati ya miaka ya 1900 na 1940, wagonjwa walimiminika kwa kile kilichoitwa "vikundi vya madaktari waliolipwa kabla," au "vikundi vya daktari vilivyolipwa kabla."

Vikundi vilivyolipwa mapema vilitoa huduma ya gharama nafuu ya afya kwa sababu waganga walifanya kama bima yao wenyewe. Wagonjwa walilipa ada ya kila mwezi kwa kikundi badala ya kampuni ya bima. Waganga walidhoofisha hali yao ya kifedha ikiwa watazidisha huduma (kama wanavyofanya leo) au ikiwa waligawanya huduma. Kuamuru vipimo na taratibu zisizohitajika zikaondoa rasilimali za kikundi na kuathiri vibaya malipo ya daktari, ambayo mara nyingi yalifungwa kwa faida ya kila robo mwaka. Lakini ikiwa wagonjwa hawakufurahi na huduma yao, kikundi kilisimama kupoteza wagonjwa.

Tofauti na mazoea ya leo ya kikundi cha matibabu, vikundi vya kulipia viliundwa na madaktari kutoka kwa utaalam anuwai. Kwa hivyo badala ya kufanya kazi na watendaji wengine wa jumla, Waganga walifanya kazi na waganga wa upasuaji, wataalamu wa magonjwa ya uzazi na wataalam wa macho. Mwisho wa kila siku, waganga wa kikundi hicho walikutana kushauriana juu ya kesi ngumu. Kwa hivyo, wagonjwa wa muda mrefu na watu walio na hali kadhaa au magonjwa magumu kugundua walifurahiya huduma ya matibabu ya mara moja.

Marekebisho mengi ya huduma za afya, pamoja na wale walio nyuma ya Rais Truman alishindwa 1948 pendekezo la utunzaji wa ulimwengu, alitarajia kukuza uchumi wa matibabu karibu na vikundi vya kulipia mapema. Progressives waliamini kwamba kwa kufadhiliwa na vikundi vya kulipia mapema, wangeweza kusambaza idadi nzima ya watu kwa huduma kamili.

Kwa nini AMA ilipinga vikundi vya daktari vilivyolipwa kabla?

Kama vikundi vya madaktari waliolipwa mapema vilipata umaarufu, AMA iligundua na kuanza kujipanga kupigana nao.

Viongozi wa AMA waliogopa kwamba vikundi vya kujitolea vya bima, anuwai anuwai hatimaye vitaibuka kuwa mashirika ya utunzaji wa afya. Waliogopa kwamba "dawa hii ya ushirika" ingewafanya waganga kuwa cogs tu katika safu ya urasimu.

Kwa hivyo maafisa wa AMA walitishia madaktari wanaofanya kazi au wanaofikiria kujiunga na vikundi vya kulipia kabla. Kwa sababu washiriki wa AMA walichukua jukumu kubwa katika hospitali na kwenye bodi za leseni za serikali, watendaji waliokataa kutii maonyo yao kawaida walipoteza marupurupu yao ya kukubali hospitali na leseni za matibabu. Vitendo hivi vilipunguza sana vikundi vilivyolipwa kabla na kulipunguza waganga kuanzisha mpya.

Lakini AMA pia ilipinga vikali kuhusika kwa serikali katika huduma za afya. Wakati walipata mafanikio makubwa kushinda vikundi vya madaktari waliolipwa mapema, viongozi wa AMA waligundua kuwa ikiwa wataendelea kubomoa majaribio ya kibinafsi ya kuandaa huduma za afya, maafisa wa serikali wataingilia kati kusimamia uchumi wa matibabu. Kwa kweli, katika miaka ya 1930 na 1940, mageuzi ya huduma ya afya yalikuwa lengo maarufu kwa watunga sera wanaoendelea.

Kuzaliwa kwa mfano wa kampuni ya bima

Ili kujenga sekta binafsi kama njia ya kupambana na mageuzi ya huduma ya afya ya serikali, viongozi wa AMA walibuni mfano wa kampuni ya bima.

Viongozi wa AMA waliamua kuwa badala ya kuruhusu madaktari kuhakikisha wagonjwa, kampuni za bima tu ndizo zitaruhusiwa kutoa chanjo ya matibabu.

Wakati wa miaka ya 1930, kampuni za bima ziliuza sera za bima ya maisha na kufanya kazi na biashara kutoa pensheni za wafanyikazi. Watendaji wa kampuni ya bima hawakuwa na hamu ya kuingia katika uwanja wa huduma za afya. Lakini walikubali bila kusita kufuata mpango wa AMA ili kuwasaidia waganga kushinda dawa iliyotaifishwa.

Maafisa wa AMA waliamini wangeweza kuweka nguvu ya ushirika tofauti na dawa kwa kuanzisha sheria chache. Kwanza, kampuni za bima zilikatazwa kufadhili vikundi vya wataalam anuwai. Maafisa wa AMA walisisitiza kwamba madaktari wanafanya mazoezi ya kibinafsi au kwa ushirikiano maalum. Pili, AMA ilipiga marufuku utumiaji wa mishahara iliyowekwa au ada ya kila mgonjwa. Badala yake walihitaji kampuni za bima kulipa madaktari kwa kila huduma waliyotoa (malipo ya ada ya huduma). Mwishowe, AMA ilizuia kampuni za bima kusimamia kazi ya daktari. Viongozi wa Waganga walihitimisha kuwa mipangilio hii italinda mapato na uhuru wao.

Kwa bahati mbaya, mfano wa kampuni ya bima iligawanya utunzaji katika utaalam kadhaa na kuhimiza waganga na hospitali kufanya mazoezi bila kuzingatia rasilimali fedha. Pamoja na shirika la mbali linalotia muswada huo, kulikuwa na kidogo kuzuia hospitali na waganga kuagiza vipimo na taratibu zisizo za lazima kwa wagonjwa wenye bima. Wagonjwa wengi walio na bima walipokea huduma nyingi za matibabu. Upasuaji usiohitajika - kwa mfano, viambatisho visivyo vya lazima vya kiafya - ukawa mgogoro wa kitaifa na miaka ya 1950, na viwango vya kulazwa hospitalini viliongezeka zaidi ya vile hata teknolojia za ubunifu zilivyohitaji.

Medicare inachukua mfano wa kampuni ya bima

Kuanzia miaka ya 1940 na kuendelea, mfumo wa huduma ya afya wa taifa hilo ulikua karibu na mtindo mbovu wa kampuni ya bima. Ingawa hapo awali walikuwa na wasiwasi kati yao, madaktari na bima walifanya kazi pamoja kuimarisha na kueneza mipango ya kampuni ya bima. Walifanya hivyo kuonyesha kwamba serikali ya shirikisho haiitaji kuingilia huduma za afya. Na kamari yao ilifanya kazi: Waganga na bima walishinda majaribio chini ya Marais Truman na Eisenhower kurekebisha huduma za afya.

Wakati wanasiasa wa shirikisho mwishowe waliingilia huduma ya afya na kupitishwa kwa Medicare mnamo 1965, mfano wa kampuni ya bima ulikuwa umeendelea kwa miongo kadhaa. Mashirika ya serikali hayangeweza kulinganisha uwezo wa shirika la uchumi binafsi. Kwa hivyo, kwa kulalamika, warekebishaji wa huduma za afya na wanasiasa wanaoendelea nyuma ya Medicare waliunda mpango wao wa sera za afya zinazofadhiliwa na serikali kwa wazee karibu na mfano wa kampuni ya bima. Wasanifu wa Medicare pia waliteua kampuni za bima kufanya kama wasimamizi wa programu, kufanya kazi kama waamuzi kati ya serikali ya shirikisho na hospitali na waganga, jukumu ambalo wana leo.

Kupitishwa kwa Medicare kwa mfano wa kampuni ya bima kuliashiria kutawala kwake kabisa huduma za afya za Merika.

Inatabirika, bei za huduma za afya ziliongezeka sana. Hata kabla ya kupita kwa Medicare, wanasiasa, waandishi wa habari, na wasomi walikuwa wakijadili nini cha kufanya juu ya kuongezeka kwa gharama za huduma za afya. Halafu Medicare ilileta mamilioni ya wazee wapya - na wagonjwa zaidi - wagonjwa kwenye mfumo. Kwa hivyo, kutoka 1966 hadi 1973, huduma za afya matumizi yaliongezeka takriban asilimia 12 kila mwaka. Leo, matumizi ya matibabu ya Merika ni ya juu zaidi ulimwenguni, yanayounda 18 asilimia ya pato la taifa.

Kudhibiti bei, bima hatua kwa hatua, katika kipindi cha miongo mingi, wamefanya hatua za kudhibiti gharama. Hatua hizi zimehitaji madaktari kuripoti vitendo vyao kwa bima na wanazidi kutafuta idhini ya bima ya kufanya huduma na taratibu za matibabu.

Bima, mara moja iliyokatazwa kusimamia kazi ya daktari, sasa fanya kama mameneja, ukiangalia juu ya mabega ya madaktari kwa juhudi ya bure ya kupinga motisha ya malipo ambayo imeunda utunzaji mkubwa wa utunzaji wa bima.

Kampuni za bima zinadumisha msimamo wao katika ACA

Wakati makosa ya mtindo wa kampuni ya bima yameonekana zaidi, kurekebisha mfumo kumedhihirisha kuwa ngumu sana. Angalia tu Sheria ya Huduma ya bei nafuu.

Washauri wa ACA walijaribu kudhoofisha mfano wa kampuni ya bima kwa kupendekeza chaguo la umma - bima inayosimamiwa na serikali ambayo maafisa wangeweza kupata faida kubwa wakati wakitoa ufadhili ili kushikilia bei za sera. Mkakati huu ungeruhusu chaguo la umma kufanya unashindana na hatimaye kuharibu chanjo iliyopo ya sekta binafsi. Wapinzani, pamoja na AMA, aliiona kama hatua kuelekea serikali kuchukua huduma ya afya. Wakati wa mapigano makali ya kisiasa, chaguo la umma liliondolewa, na ACA ilijengwa karibu na mfano wa kampuni ya bima.

Kwa hivyo, tangu kupitishwa kwa ACA, bei za malipo zimeendelea kupanda na punguzo zimeongezeka. Bima wamepunguza idadi ya waganga na hospitali katika mitandao yao. Wakati huo huo, watafiti wanauliza ubora wa huduma ya afya na tofauti za huduma.

Kuangalia kwa siku zijazo

Kukabiliana na kuchanganyikiwa kwa wapiga kura na habari hii, wagombea wote wa urais wametaka mageuzi ya huduma za afya. Marekebisho kulingana na vikundi vya daktari vilivyolipwa mapema yana uwezo wa msaada wa pande mbili.

Hillary Clinton ni wito kwa ajili ya chaguo la umma, ambayo, ikiwa imepitishwa, ingekuwa kudhoofisha nguvu za kampuni za bima. Clinton anaweza kutumia sera kama hiyo kuwasha tena mfano wa kikundi kilicholipwa mapema.

Donald Trump mawakili kufutwa kwa ACA na uuzaji wa bima katika mistari ya serikali. Republican, akitoa mfano wa uaminifu kwa ushindani wa soko na chaguo la watumiaji, pia inaweza kukusanyika karibu na vikundi vya daktari vilivyolipwa kabla.

Pamoja na kuongezeka kwa kutoridhika kwa mgonjwa na wasiwasi kati ya madaktari juu ya utawala wa kampuni ya bima, vikundi vilivyolipwa mwishowe vinaweza kufanikiwa.

Kuhusu Mwandishi

Christy Ford Chapin, msomi anayetembelea katika Chuo Kikuu cha Johns Hopkins na Profesa Msaidizi wa Historia, Chuo Kikuu cha Maryland, Kata ya Baltimore

Makala hii ilichapishwa awali Mazungumzo. Soma awali ya makala.

Vitabu kuhusiana:

at InnerSelf Market na Amazon